【编者按】原创性研究在提升临床诊疗内涵、获得学术界认可方面的地位举足轻重，然而，家庭医学学科作为一门独立的学科，目前仍缺乏兼具严谨性、易用性、由家庭医生主导的研究路径。基层保健工作环境和诊疗范围具有不同于专科机构的独特性，其研究类型与专科医院的研究类型有系统性的差别。本刊自2019年第22卷第22期开始连续刊登“发现和开展家庭医学和社区卫生系列研究”，主要介绍家庭医学与社区健康研究的方法，以期帮助全科医学研究者将构想升华为有价值的原创性科学研究。22～23期已经刊登了《之一：对开始研究的重定义：家庭医学临床医生的五个问题》《之二：基层保健研究入门：六种实用的研究方法》《之三：家庭医学和社区卫生中的混合方法和调查研究》《之四：基层保健研究中的半结构化访谈：关系与严谨的平衡》。本期将刊登University of Michigan和California State University几位教授撰写的3篇论文，内容包括开发和评估医学教育课程的流程，以改善衣原体筛查率项目为例通过PDCA模型阐明了质量改进项目的操作步骤，以及Bardach卫生政策分析八步法，为基层保健中特定类型的研究指出了操作步骤，敬请关注。 从医学生和住院医师教育到开展持续的专业教育，课程开发是各种医学教育的重要课题。尽管课程开发很重要，但很容易陷入临时课程开发的模式且很少关注预期结果。为了最大限度地发挥医学教育计划的潜力，我们提出了一种系统性方法来开发和评估课程。因此，本文致力于通过六步法描述课程开发流程：需求评估、确定内容、编写目的和目标、选择教育策略、实施课程、评估课程。 1 背景 “课程”这个词起源于古典拉丁语，其原始含义是“跑步”或“跑道”。随着时间的推移，它的意思转变为“一门课程”，或者更具体地说，是“由教育机构提供的课程”［1]。医学教育课程的规模和范围可能存在很大差异，既包括单个主题，如在医学院的第1年，学习如何测量生命体征；又具有非常大的纵向范围领域，例如通过改善过渡照护来减少在住院患者身上犯错的课程。基于本文目的，我们将计划性的教育经验作为课程示例。 课程的确切性质是教育经验的“内容”，例如学习效果预期说明书或用于描述预期学习效果的文件。本文重点是以系统具体的方法开发该说明书/文件，并反过来推动实施。THOMAS等［2]清楚地阐述了课程开发中的几个基本假设。首先，教育项目是有目的或目标的，无论其表达是否清晰明确。其次，医学教育者有专业和道德上的义务来满足学习者、患者和社会的需求。第三，医学教育者应对其干预措施的结果负责。第四，条理分明且系统性的课程开发方法将有助于实现这些目标。 教育课程的发展本质上是由学科自身驱动的。在过去的几十年中，医学教育领域发生了深刻的变化，已经从简单地传授知识变成传授临床推理等教学技能。伴随着这一转变，开发适当的课程来教授这些新技能变得更加重要。特别是在全科医学领域，对预防和人口健康的思索以及变化巨大的诊疗环境，都呼吁更加多样化的教育策略。 医学教育课程开发主要取材于普通教育课程开发，并随着时间的推移逐步完善成一个被整个医学教育领域广泛接受和教授的框架［2]。结合自己的经验和已发表的课程开发实例，我们将运用这个框架制定一种可广泛应用于任何教育主题的模式。 2 内容 本文概述的框架结合了THOMAS等［2]阐述的课程开发方法，以及美国密歇根大学教师发展研究所（University of Michigan Faculty Development Institute）课程开发研讨会所使用的框架。这6个步骤是：（1）需求评估/声明；（2）确定内容并明确其优先顺序；（3） 编写目的和目标；（4）选择教学/教育策略；（5）实施课程；（6）评估课程。 课程开发的提示是多方面的，可以来自外部，例如评审机构的要求或者在提供照护模式时不太明确的“变化”；也可以来自内部，例如，来自对学习者表现评估的审查和学习者所服务社区的特定需求。 以下是本文作者之一Jill Schneiderhan的经验示例，该示例最初受学习者的表现启发。在审查某小型住院医师项目的住院医师表现时，有人指出，大多数学习者掌握沟通技能的速度较慢。这清楚地表明这个问题不是关于个体学习者，而是在本质上更系统性的问题。经过进一步的思索，我们发现没有具体的教育策略来教授这个主题。这促使作者组建了一个工作组来开发教授沟通技能的课程。该小组成员多次会面并遵循特定的课程开发流程。该流程首先讨论是否大多数人同意制定该课程以及决策依据是哪些（步骤1：需求评估/声明）。 下一步是确定究竟要解决哪些问题，并制定流程，以审查外部评审机构为本项目提供的沟通技能重点，以及审查全科医学沟通技能教学的教育状况（步骤2：确定内容并明确其优先顺序）。一旦确定了我们想要涵盖的内容，我们就开始考虑课程结束时学习者的掌握情况，然后为课程制定一套目的和目标（步骤3：编写目的和目标）。 接下来，我们邀请了毕业后继续医学教育委员会（Graduate Medical Education Committee）的教育专家帮助我们选择教育策略。由于是一个小型项目，所以我们没有沟通技能方面的专家，因此我们将所选择的教育策略与我们教师的技能相匹配。由此，我们将教育策略组织成正式课程，详细说明将教授什么，以及由谁、何时教授（步骤4：选择教学/教育策略）。 第2年，课程以讲座、研讨会、预演策略和反馈工具的形式推广给全科医学住院医师（步骤5：实施课程）。在当年和第2年的课程中，我们评估了各个课程以及与课程相关的重点内容，然后回到整体项目中进行调整以改进项目（步骤6：评估课程）。总体而言，这一项目取得了成功，新课程已经到位。在接下来的几年中，与该课程相关的重点内容陆续逐步实现。 上述例子中概述的步骤是逐步进行的，但课程的成功不一定都需要逐步进行。在课程已经到位的情况下，评估课程可能会产生新的修订，这反过来可能会促使新的需求评估，不一定进入撰写新的目的或目标的阶段。有时可能不清楚为什么要专注在某一领域，而正式的需求评估对于证明已经成功的教育战略很重要。这些步骤中的每一步本身都很重要，并且可能在不同时间段发挥作用。表1提供了带有示例的步骤简介。 步骤1：需求评估/声明。需求评估帮助我们回答了“为什么”？在课程开发中，答案可能相当广泛，应该表明围绕学习需求的当前教学策略与改变后的教学策略之间的区别［2]。一开始，应明智地考虑哪个需求是最优先事件。这可以从学习者的需求（态度上的需求、知识上的需求、学习准备需求、时间安排需求）开始，但很可能会延伸到学习者所关心的患者需求和社区需求。在证明时间和资金合理性时，阐明该课程是如何满足评审机构或董事会要求的会很有用。 需求评估机制涉及可用的现有信息和新信息的收集［2]。新信息的获取可以是结构化（调查或医学知识评估）、半结构化（一系列讨论或基于警讯事件的行动呼吁）、研究/数据驱动（关于学习者表现的数据或临床质量数据）或基于监管要求［3-5]。 作者经历的一个非常基本的例子（见表1）［2]是确定引起新结构化教育活动的知识差距。 一旦完成了需求评估，并且阐明了需求，就应该商定一个理由陈述［3-5]。理由陈述1～3行，阐明需求评估的基本结果，以指导课程的开发，保证课程的开发。只有在开发过程存在严重疏忽的情况下，才打算对其进行修改。通过这种方式，需求评估和理由陈述可以真正地为课程开发奠定坚实的基础。 步骤2：确定内容并明确其优先顺序。这是阐明课程所包含内容的第1步，包括内容的整体描述以及内容的优先顺序。在前文提及的沟通技能课程示例中，内容是根据重点目标所需内容倒推以及审查该领域的专家已经确定的内容来确定的。在没有专业知识可供参考时，就需要进行原创研究，例如对该领域专家进行调查，或围绕需要解决的主题进行对话分析。最近1篇关于医学教育中种族主义问题的文章是后一种策略的示例（见表1）［6]。 步骤3：编写目的和目标。虽然目的和目标通常被认为相类似，但应该考虑到二者之间存在的细微差别。目的是对学习者要获得的知识、技能或态度的概括，通常是对在初期阶段确定的重要内容的描述。相反，目标是教育活动结束时，学习者能够展示的具体、可测量的技能或态度。目的有助于确定整体策略，但目标是必要的，其可以衡量课程成功与否。 编写目的相对简单，就是知识的概括；编写目标则更具挑战性，并需要进行更详细的讨论。目标不仅需要能够被学习者和教师理解，而且需要尽可能地具体和可测量。 “谁在什么时间前将要做多少什么样的事情”［2]，这句话使得我们简单地了解一个目标的基本要素。也许，这句话中最重要的组成部分是动词“将要做”，这个动词的释义应该尽可能单一。可以使用的动词包括“列清单”“下定义”“执行”和“区分”，应避免的动词包括“知道”“理解”或“领会”，因为这些动词含糊不清且难以测量［7]。表2给出了如何将重要内容转化为目的和目标的示例。 表1 课程开发步骤Table 1 Curriculum development steps课程开发步骤 说明 详细示例1.需求评估/声明通过密切关注现状，包括医学知识、社区需求、学习者时间/途径，可以制定正确的需求评估形式实习生笔记写作需要新的教育计划，质量数据给出了充分理由2.确定内容并明确其优先顺序依据各种来源信息，深入探讨课程中需要处理的关键内容并列表，在可能的情况下确定内容的优先级WHITE-DAVIS等［6]使用定性分析围绕医学教育中的种族主义问题进行讨论，以确定课程中要解决的核心主题3.编写目的和目标目的：要涵盖内容的广泛概述目标：确定目标对象、内容和时间的具体可测量的陈述目的：学习者能够解决门诊中的戒烟问题目标：在课程结束时，学习者将能够列出“5A”戒烟法的5个步骤4.选择教学/教育策略学习者、教师和材料与一种或多种可用的教学形式应互相匹配撕裂伤修复的教学形式最好是亲手操作，而药代动力学规则的基本知识评估则可以通过网络模式进行5.实施课程 1.开发资源2.获得支持3.设计管理方案4.预测并解决障碍5.推出课程NORIEA等［8]的健康差异课程不仅从现有资源中受益颇多，而且他们从中获得了项目的外部支持。他们的论文详细地介绍了管理方案6.评估课程 1.制定评估结果的使用方案2.确定如何测量目标3.收集数据4.分析数据5.使用评估结果MALTERUD等［14]评估了基层保健实施模式，以更好地管理基层保健中的抑郁症。他们致力于通过结果的测量和使用来改变临床诊疗 步骤4：选择教学/教育策略。选择教学/教育策略来教授新课程有助于预测课程的成功。一个需要早期考虑的调整是主题（知识、情感或精神）和教学方法的一致性［2]。表3总结了课程教授的选择策略。在选择策略时，需同时考虑教师、学习者和教材。如果教师和学习者之间的关系是形成性的或纵向的，那么该策略可能倾向于现场教学，并可能包含一些讨论。如果优先考虑使学习者获得对既定主题的基本技能/理解并评估该知识，那么基于网络的教学工具可能是正确的选择。在规划多场教学时，应考虑整体结构以促进凝聚力，但教学场次之间灵活可变，是为了满足该场次的教育目的和目标。在全科医学中，我们也特别适合考虑团队在实施新教学策略中的作用，因为团队照护是全科医学实践的核心。这可能促使我们考虑跨学科或多学科的教育方法。有关示例请参见表2～3。 表2 目的和目标示例Table 2 Examples of goals and objectives内容/主题领域 目的 写得差的目标 写得好的目标疼痛管理 学习者将了解急性和慢性疼痛的基本病理生理学知识，并能够将其应用于个体患者学习者将能够理解急性和慢性疼痛的基本病理生理学知识学习者能够将其对病理生理学的理解应用到特定的患者诊断中学习者将能够解释急性疼痛与慢性疼痛的病理生理学差异学习者将能够恰当地识别个体患者的疼痛更可能是急性原因、慢性原因还是混合原因引起的戒烟 学习者将能够解决所有门诊中的戒烟问题在一场典型的门诊中，学习者将理解并应用“5A”法来戒烟在课程结束时，学习者将能够列出“5A”戒烟法的5个步骤，并能向视频中的患者展示如何使用该方法皮肤活检 学习者将能够展示进行皮肤活检的最常用技术，包括刮取、穿刺和切除活检学习者将学习刮取、穿刺和切除活检的技术在住院医师时期结束时，学习者将在主治医师观察下展示刮取、穿刺和切除活检的技术，并且被主治医师确认为可以进行独立操作 表3 教育策略Table 3 Educational strategies学习工具的类型 有利因素 不利因素 示例讲座形式的信息教学学习者的基本理解水平较低，且时间有限学习者对主动学习更感兴趣审查生化路径动手实践形式的技能教学学习者将在现实生活中应用技能，直接从实践中获益缺乏足够的设备/空间；不是动手实践的主题在去内窥镜检查室之前处理结肠镜翻转课堂教学法学习者可以通过视频或文章获取知识，然后通过讨论加深理解需要准备工作，这需要预留时间阅读1篇关于妊娠期高血压管理的文章，然后以分娩室患有妊娠期高血压的患者为预设背景进行讨论案例讲座 更积极地学习，倾向于共享学习不评估知识 回顾在见习医生身上看到的临床病例，以供讨论 步骤5：实施课程。从资源的识别开始，实施阶段可以分为几个不同的步骤。资源分为4个基本类别，包括人员、时间、设施和资金［2]。人员是教学人员、行政管理人员、信息技术人员（如果涉及计算机模块）和患者（如果课程涉及直接的患者照护）。考虑到学习者必须在学校或住院医师培训的短时间内完成所有课程，时间通常是最宝贵的资源之一，并且包括教学时间以及上述所有人员的时间。设施是进行教学的教室或诊所的空间。资金是所有直接的财务费用和教师报酬，以及其他隐性费用。利用现有资源（已经开发的教材、已经在课程中留出的时间、已经专门用于教学的房间）可以降低成本，增加成功的可能性。 下一步是从利益相关者内部获得对课程的支持，有时可以从外部获得资金或其他资源的支持。利益相关者是最直接受课程影响的人，通常包括学习者、教学人员和所需的行政管理人员。得到他们的支持和热情对任何课程的成功都至关重要。无论是财务上还是在设施上，当需求超出项目或学校可用资源能力时，都需要外部支持。NORIEA等［8]提供了一个寻找资源和支持的优秀案例，他们开发了一个健康差异的课程，该课程使用了国家开发的资源，并与当地诊所合作以提供临床经验。 再下一步是设计管理方案，详细说明实施课程的过程，应包括每个组成部分或教学策略的人员、内容、地点和方式。 这能够提前预测在课程实施期间可能出现的障碍，并做出计划减少障碍。NORIEA等［8]的研究给出了一个优秀且详实的方案示例，其中包括一个表格，详细列出了他们课程的每个教学内容、学生作业和所采用的教学策略。 实施的最后一步是实际的课程实施。到目前为止所做的一切工作都将获得回报。 重要的是，首先向热心的利益相关者试行部分课程，以获得更多支持，并确定和纠正实施中出现的障碍，从而提高成功概率。试点之后可以同步推行课程，并可以逐步增加新的授课点，直到全部课程实施完毕。 步骤6：评估课程。评估是确定项目的优点、价值或重要性的过程［9]。评估通常被认为是课程开发的最后阶段，但其实其应该贯穿整个过程，并且通常是循环和交叉的。这里给出两种主要的教育评估类型：形成性的和总结性的［10]。在项目初期或关键时刻进行形成性评估，以便知晓变化并提供改进机会。总结性评估是对最终实施阶段中产生的结果进行评估。总结性评估有助于判断课程是否成功、针对何种人群，并向利益相关者报告。在准备步骤中应尽早考虑是否进行形成性评估或总结性评估，或两者兼而有之。从以使用为中心的评估要点［11]和研究过程［10]中提取评估的主要步骤：（1）制定明确的方案以使用评估结果；（2）确定如何衡量目标；（3）收集数据；（4）分析数据；（5）通过应用经验教训来使用评估结果。 尽管看似违反直觉，但评估的第一步是考虑谁将使用以及如何使用评估结果。简单地说，从未被使用过的评估不值得付出努力。使用方案应包括并说明传播方案（例如，书面报告、演示文稿、讨论部分）以及每个方案的具体受众。此外，使用方案应详细说明根据结果可预期的行动类型。例如，报告是否可以改变、结束、扩展该项目？尽管实际使用情况发生在评估之后，但提前制定明确的使用方案有助于确保评估能够真正地影响课程。评估的目的是改善学习过程本身，丰富学习者和教师的经验，最终，更熟练的医疗人员会使患者和社区受益。 下一步是确定如何衡量学习目标。此过程通常被称为评估，包括衡量操作方面的目标以及确定如何收集数据。考虑学习目标：学习者能够解释急性疼痛与慢性疼痛的病理生理学差异。考虑因素包括如何评定目标，例如通过测试或其他的学习者展示形式。当然，评估方式必须更加具体，例如测试是笔试还是使用其他形式、评定的时间、是否会重复评定以及如何界定熟练程度。基于规范的评定可以比较学生之间的表现，以确定相对差异。基于标准的评估会设立可接受表现的最低标准。 随着规划工作的完成，接下来的步骤是收集和分析数据。数据收集涉及测试、与学生和教师的访谈、绩效评估以及其他方法［4，10，12]。使用定量数据时，要在所有数据收集完后进行分析。分析事后差异对评估学习者是否可能发生了变化特别有帮助。使用定性数据时，分析是随着数据收集开始的，并且往往存在交叉，以引导后续数据的收集［13]。 最后一步是使用评估结果并将经验教训应用到课程中。在使用方案的指导下，这一步骤包括将信息传播给利益相关方，并利用结果改善学习效果，丰富学习经验。评估结果的使用和反馈对于持续改进医学或专业教育至关重要。因此，教育者经常重复评估过程，应用经验教训，然后再评估，不断重复，改进课程。 3 结论 采用系统研究法开发和评估课程提供了一个教学和学习的设计结构，无论以前的经验如何，所有全科医学教育工作者都可以使用这个设计流程。该流程可用于开发全新的课程，以及修改现有课程。课程开发始于需求评估和制定课程的书面理由陈述，然后确定并优先考虑课程中将包含哪些内容。第3步是明确阐述课程目的并编写便于衡量的目标，保持目的导向能避免教育者添加多余的材料。第4步是通过选择教育策略来关注如何提供课程。第5步，教育者确定在实际情况中实施课程需要哪些资源，然后实际实施课程。最后，教育工作者评估课程并使用评估结果改进课程。 我们提出的课程开发流程鼓励全科医学教育工作者系统地贯穿执行课程开发的每一步，而不是采取临时开发法。这样做的话，教育者既可以成为临床学科的专家，也能够知道如何更好地教育学习者。如果有需求的话，结构化的方法有助于确保已经完成的工作可以通过论文和演示的形式进行广泛共享。通过与广大学术界同仁共享课程开发流程、评估结果和教育创新点，全科医学教育者通常可以相互学习彼此的经验，进而充实整个领域。 ［1]MERRIAM-WEBSTER. Curriculum，2018［EB/OL]．（2018-07-23）［2019-01-05]．www.merriamwebster.com/dictionary/curriculum. ［2]THOMAS P A，KERN D E，HUGHES M T，et al．Curriculum development for medical education：a six-step approach［M]．Baltimore：Hopkins University Press，2016. ［3]CRESWELL J W，HIROSE M．Mixed methods and survey research in family medicine and community［J]．Fam Med Com Health，2019，7：e000086．DOI：10.1136/fmch-2018-000086. ［4]DEJonCKHEERE M，VAUGHN L M．Semistructured interviewing in primary care research：a balance of relationship and rigour［J]．Fam Med Com Health，2019，7：e000057．DOI：10.1136/fmch-2018-000057. ［5]FàBREGUES S，FETTERS M D．Fundamentals of case study research in family medicine and community health［J]．Fam Med Com Health，2019，7：e000074．DOI：10.1136/fmch-2018-000074. ［6]WHITE-DAVIS T，EDGOOSE J，BROWN SPEIGHTS J S，et al．Addressing racism in medical education an interactive training module［J]．Fam Med，2018，50：364-368．DOI：10.22454/FamMed.2018.875510． ［7]BLOOM B S．Taxonomy of educational objectives［M]．London：Longman Publishing Group，1984. ［8]NORIEA A H，REDMOND N，WEIL R A，et al．Development of a multifaceted health disparities curriculum for medical residents［J]．Fam Med，2017，49：796-802. ［9]PATTON M Q．Essentials of utilization-focused evaluation［M]．4th ed．Thousand Oaks：Sage Publications，2015. ［10]CRESWELL J W．Educational research：planning，conducting，and evaluating quantitative and qualitative research［M]．6th ed．Boston：Pearson，2019. ［11]PATTON M Q．Essentials of utilization-focused evaluation［M]．Thousand Oaks：Sage Publications，2011. ［12]GUETTERMAN T C．Basics of statistics for primary care research［J]．Fam Med Com Health，2019，7：e000067．DOI：10.1136/fmch-2018-000067. ［13]BABCHUK W．Fundamentals of qualitative analysis in family medicine［J]．Fam Med Com Health，2019，7：e000040．DOI：10.1136/fmch-2018-000040. ［14]MALTERUD K，AAMLAND A，IDEN K R．Small-scale implementation with pragmatic process evaluation：a model developed in primary health care［J]．BMC Fam Pract，2018，19（1）：93．DOI：10.1186/s12875-018-0778-6． 【编者按】原创性研究在提升临床诊疗内涵、获得学术界认可方面的地位举足轻重，然而，家庭医学学科作为一门独立的学科，目前仍缺乏兼具严谨性、易用性、由家庭医生主导的研究路径。基层保健工作环境和诊疗范围具有不同于专科机构的独特性，其研究类型与专科医院的研究类型有系统性的差别。本刊自2019年第22卷第22期开始连续刊登“发现和开展家庭医学和社区卫生系列研究”，主要介绍家庭医学与社区健康研究的方法，以期帮助全科医学研究者将构想升华为有价值的原创性科学研究。22～23期已经刊登了《之一：对开始研究的重定义：家庭医学临床医生的五个问题》《之二：基层保健研究入门：六种实用的研究方法》《之三：家庭医学和社区卫生中的混合方法和调查研究》《之四：基层保健研究中的半结构化访谈：关系与严谨的平衡》。本期将刊登University of Michigan和California State University几位教授撰写的3篇论文，内容包括开发和评估医学教育课程的流程，以改善衣原体筛查率项目为例通过PDCA模型阐明了质量改进项目的操作步骤，以及Bardach卫生政策分析八步法，为基层保健中特定类型的研究指出了操作步骤，敬请关注。 从医学生和住院医师教育到开展持续的专业教育，课程开发是各种医学教育的重要课题。尽管课程开发很重要，但很容易陷入临时课程开发的模式且很少关注预期结果。为了最大限度地发挥医学教育计划的潜力，我们提出了一种系统性方法来开发和评估课程。因此，本文致力于通过六步法描述课程开发流程：需求评估、确定内容、编写目的和目标、选择教育策略、实施课程、评估课程。1 背景“课程”这个词起源于古典拉丁语，其原始含义是“跑步”或“跑道”。随着时间的推移，它的意思转变为“一门课程”，或者更具体地说，是“由教育机构提供的课程”［1]。医学教育课程的规模和范围可能存在很大差异，既包括单个主题，如在医学院的第1年，学习如何测量生命体征；又具有非常大的纵向范围领域，例如通过改善过渡照护来减少在住院患者身上犯错的课程。基于本文目的，我们将计划性的教育经验作为课程示例。课程的确切性质是教育经验的“内容”，例如学习效果预期说明书或用于描述预期学习效果的文件。本文重点是以系统具体的方法开发该说明书/文件，并反过来推动实施。THOMAS等［2]清楚地阐述了课程开发中的几个基本假设。首先，教育项目是有目的或目标的，无论其表达是否清晰明确。其次，医学教育者有专业和道德上的义务来满足学习者、患者和社会的需求。第三，医学教育者应对其干预措施的结果负责。第四，条理分明且系统性的课程开发方法将有助于实现这些目标。教育课程的发展本质上是由学科自身驱动的。在过去的几十年中，医学教育领域发生了深刻的变化，已经从简单地传授知识变成传授临床推理等教学技能。伴随着这一转变，开发适当的课程来教授这些新技能变得更加重要。特别是在全科医学领域，对预防和人口健康的思索以及变化巨大的诊疗环境，都呼吁更加多样化的教育策略。医学教育课程开发主要取材于普通教育课程开发，并随着时间的推移逐步完善成一个被整个医学教育领域广泛接受和教授的框架［2]。结合自己的经验和已发表的课程开发实例，我们将运用这个框架制定一种可广泛应用于任何教育主题的模式。2 内容本文概述的框架结合了THOMAS等［2]阐述的课程开发方法，以及美国密歇根大学教师发展研究所（University of Michigan Faculty Development Institute）课程开发研讨会所使用的框架。这6个步骤是：（1）需求评估/声明；（2）确定内容并明确其优先顺序；（3） 编写目的和目标；（4）选择教学/教育策略；（5）实施课程；（6）评估课程。课程开发的提示是多方面的，可以来自外部，例如评审机构的要求或者在提供照护模式时不太明确的“变化”；也可以来自内部，例如，来自对学习者表现评估的审查和学习者所服务社区的特定需求。以下是本文作者之一Jill Schneiderhan的经验示例，该示例最初受学习者的表现启发。在审查某小型住院医师项目的住院医师表现时，有人指出，大多数学习者掌握沟通技能的速度较慢。这清楚地表明这个问题不是关于个体学习者，而是在本质上更系统性的问题。经过进一步的思索，我们发现没有具体的教育策略来教授这个主题。这促使作者组建了一个工作组来开发教授沟通技能的课程。该小组成员多次会面并遵循特定的课程开发流程。该流程首先讨论是否大多数人同意制定该课程以及决策依据是哪些（步骤1：需求评估/声明）。下一步是确定究竟要解决哪些问题，并制定流程，以审查外部评审机构为本项目提供的沟通技能重点，以及审查全科医学沟通技能教学的教育状况（步骤2：确定内容并明确其优先顺序）。一旦确定了我们想要涵盖的内容，我们就开始考虑课程结束时学习者的掌握情况，然后为课程制定一套目的和目标（步骤3：编写目的和目标）。接下来，我们邀请了毕业后继续医学教育委员会（Graduate Medical Education Committee）的教育专家帮助我们选择教育策略。由于是一个小型项目，所以我们没有沟通技能方面的专家，因此我们将所选择的教育策略与我们教师的技能相匹配。由此，我们将教育策略组织成正式课程，详细说明将教授什么，以及由谁、何时教授（步骤4：选择教学/教育策略）。第2年，课程以讲座、研讨会、预演策略和反馈工具的形式推广给全科医学住院医师（步骤5：实施课程）。在当年和第2年的课程中，我们评估了各个课程以及与课程相关的重点内容，然后回到整体项目中进行调整以改进项目（步骤6：评估课程）。总体而言，这一项目取得了成功，新课程已经到位。在接下来的几年中，与该课程相关的重点内容陆续逐步实现。上述例子中概述的步骤是逐步进行的，但课程的成功不一定都需要逐步进行。在课程已经到位的情况下，评估课程可能会产生新的修订，这反过来可能会促使新的需求评估，不一定进入撰写新的目的或目标的阶段。有时可能不清楚为什么要专注在某一领域，而正式的需求评估对于证明已经成功的教育战略很重要。这些步骤中的每一步本身都很重要，并且可能在不同时间段发挥作用。表1提供了带有示例的步骤简介。步骤1：需求评估/声明。需求评估帮助我们回答了“为什么”？在课程开发中，答案可能相当广泛，应该表明围绕学习需求的当前教学策略与改变后的教学策略之间的区别［2]。一开始，应明智地考虑哪个需求是最优先事件。这可以从学习者的需求（态度上的需求、知识上的需求、学习准备需求、时间安排需求）开始，但很可能会延伸到学习者所关心的患者需求和社区需求。在证明时间和资金合理性时，阐明该课程是如何满足评审机构或董事会要求的会很有用。需求评估机制涉及可用的现有信息和新信息的收集［2]。新信息的获取可以是结构化（调查或医学知识评估）、半结构化（一系列讨论或基于警讯事件的行动呼吁）、研究/数据驱动（关于学习者表现的数据或临床质量数据）或基于监管要求［3-5]。作者经历的一个非常基本的例子（见表1）［2]是确定引起新结构化教育活动的知识差距。一旦完成了需求评估，并且阐明了需求，就应该商定一个理由陈述［3-5]。理由陈述1～3行，阐明需求评估的基本结果，以指导课程的开发，保证课程的开发。只有在开发过程存在严重疏忽的情况下，才打算对其进行修改。通过这种方式，需求评估和理由陈述可以真正地为课程开发奠定坚实的基础。步骤2：确定内容并明确其优先顺序。这是阐明课程所包含内容的第1步，包括内容的整体描述以及内容的优先顺序。在前文提及的沟通技能课程示例中，内容是根据重点目标所需内容倒推以及审查该领域的专家已经确定的内容来确定的。在没有专业知识可供参考时，就需要进行原创研究，例如对该领域专家进行调查，或围绕需要解决的主题进行对话分析。最近1篇关于医学教育中种族主义问题的文章是后一种策略的示例（见表1）［6]。步骤3：编写目的和目标。虽然目的和目标通常被认为相类似，但应该考虑到二者之间存在的细微差别。目的是对学习者要获得的知识、技能或态度的概括，通常是对在初期阶段确定的重要内容的描述。相反，目标是教育活动结束时，学习者能够展示的具体、可测量的技能或态度。目的有助于确定整体策略，但目标是必要的，其可以衡量课程成功与否。编写目的相对简单，就是知识的概括；编写目标则更具挑战性，并需要进行更详细的讨论。目标不仅需要能够被学习者和教师理解，而且需要尽可能地具体和可测量。“谁在什么时间前将要做多少什么样的事情”［2]，这句话使得我们简单地了解一个目标的基本要素。也许，这句话中最重要的组成部分是动词“将要做”，这个动词的释义应该尽可能单一。可以使用的动词包括“列清单”“下定义”“执行”和“区分”，应避免的动词包括“知道”“理解”或“领会”，因为这些动词含糊不清且难以测量［7]。表2给出了如何将重要内容转化为目的和目标的示例。表1 课程开发步骤Table 1 Curriculum development steps课程开发步骤 说明 详细示例1.需求评估/声明通过密切关注现状，包括医学知识、社区需求、学习者时间/途径，可以制定正确的需求评估形式实习生笔记写作需要新的教育计划，质量数据给出了充分理由2.确定内容并明确其优先顺序依据各种来源信息，深入探讨课程中需要处理的关键内容并列表，在可能的情况下确定内容的优先级WHITE-DAVIS等［6]使用定性分析围绕医学教育中的种族主义问题进行讨论，以确定课程中要解决的核心主题3.编写目的和目标目的：要涵盖内容的广泛概述目标：确定目标对象、内容和时间的具体可测量的陈述目的：学习者能够解决门诊中的戒烟问题目标：在课程结束时，学习者将能够列出“5A”戒烟法的5个步骤4.选择教学/教育策略学习者、教师和材料与一种或多种可用的教学形式应互相匹配撕裂伤修复的教学形式最好是亲手操作，而药代动力学规则的基本知识评估则可以通过网络模式进行5.实施课程 1.开发资源2.获得支持3.设计管理方案4.预测并解决障碍5.推出课程NORIEA等［8]的健康差异课程不仅从现有资源中受益颇多，而且他们从中获得了项目的外部支持。他们的论文详细地介绍了管理方案6.评估课程 1.制定评估结果的使用方案2.确定如何测量目标3.收集数据4.分析数据5.使用评估结果MALTERUD等［14]评估了基层保健实施模式，以更好地管理基层保健中的抑郁症。他们致力于通过结果的测量和使用来改变临床诊疗步骤4：选择教学/教育策略。选择教学/教育策略来教授新课程有助于预测课程的成功。一个需要早期考虑的调整是主题（知识、情感或精神）和教学方法的一致性［2]。表3总结了课程教授的选择策略。在选择策略时，需同时考虑教师、学习者和教材。如果教师和学习者之间的关系是形成性的或纵向的，那么该策略可能倾向于现场教学，并可能包含一些讨论。如果优先考虑使学习者获得对既定主题的基本技能/理解并评估该知识，那么基于网络的教学工具可能是正确的选择。在规划多场教学时，应考虑整体结构以促进凝聚力，但教学场次之间灵活可变，是为了满足该场次的教育目的和目标。在全科医学中，我们也特别适合考虑团队在实施新教学策略中的作用，因为团队照护是全科医学实践的核心。这可能促使我们考虑跨学科或多学科的教育方法。有关示例请参见表2～3。表2 目的和目标示例Table 2 Examples of goals and objectives内容/主题领域 目的 写得差的目标 写得好的目标疼痛管理 学习者将了解急性和慢性疼痛的基本病理生理学知识，并能够将其应用于个体患者学习者将能够理解急性和慢性疼痛的基本病理生理学知识学习者能够将其对病理生理学的理解应用到特定的患者诊断中学习者将能够解释急性疼痛与慢性疼痛的病理生理学差异学习者将能够恰当地识别个体患者的疼痛更可能是急性原因、慢性原因还是混合原因引起的戒烟 学习者将能够解决所有门诊中的戒烟问题在一场典型的门诊中，学习者将理解并应用“5A”法来戒烟在课程结束时，学习者将能够列出“5A”戒烟法的5个步骤，并能向视频中的患者展示如何使用该方法皮肤活检 学习者将能够展示进行皮肤活检的最常用技术，包括刮取、穿刺和切除活检学习者将学习刮取、穿刺和切除活检的技术在住院医师时期结束时，学习者将在主治医师观察下展示刮取、穿刺和切除活检的技术，并且被主治医师确认为可以进行独立操作表3 教育策略Table 3 Educational strategies学习工具的类型 有利因素 不利因素 示例讲座形式的信息教学学习者的基本理解水平较低，且时间有限学习者对主动学习更感兴趣审查生化路径动手实践形式的技能教学学习者将在现实生活中应用技能，直接从实践中获益缺乏足够的设备/空间；不是动手实践的主题在去内窥镜检查室之前处理结肠镜翻转课堂教学法学习者可以通过视频或文章获取知识，然后通过讨论加深理解需要准备工作，这需要预留时间阅读1篇关于妊娠期高血压管理的文章，然后以分娩室患有妊娠期高血压的患者为预设背景进行讨论案例讲座 更积极地学习，倾向于共享学习不评估知识 回顾在见习医生身上看到的临床病例，以供讨论步骤5：实施课程。从资源的识别开始，实施阶段可以分为几个不同的步骤。资源分为4个基本类别，包括人员、时间、设施和资金［2]。人员是教学人员、行政管理人员、信息技术人员（如果涉及计算机模块）和患者（如果课程涉及直接的患者照护）。考虑到学习者必须在学校或住院医师培训的短时间内完成所有课程，时间通常是最宝贵的资源之一，并且包括教学时间以及上述所有人员的时间。设施是进行教学的教室或诊所的空间。资金是所有直接的财务费用和教师报酬，以及其他隐性费用。利用现有资源（已经开发的教材、已经在课程中留出的时间、已经专门用于教学的房间）可以降低成本，增加成功的可能性。下一步是从利益相关者内部获得对课程的支持，有时可以从外部获得资金或其他资源的支持。利益相关者是最直接受课程影响的人，通常包括学习者、教学人员和所需的行政管理人员。得到他们的支持和热情对任何课程的成功都至关重要。无论是财务上还是在设施上，当需求超出项目或学校可用资源能力时，都需要外部支持。NORIEA等［8]提供了一个寻找资源和支持的优秀案例，他们开发了一个健康差异的课程，该课程使用了国家开发的资源，并与当地诊所合作以提供临床经验。再下一步是设计管理方案，详细说明实施课程的过程，应包括每个组成部分或教学策略的人员、内容、地点和方式。 这能够提前预测在课程实施期间可能出现的障碍，并做出计划减少障碍。NORIEA等［8]的研究给出了一个优秀且详实的方案示例，其中包括一个表格，详细列出了他们课程的每个教学内容、学生作业和所采用的教学策略。实施的最后一步是实际的课程实施。到目前为止所做的一切工作都将获得回报。 重要的是，首先向热心的利益相关者试行部分课程，以获得更多支持，并确定和纠正实施中出现的障碍，从而提高成功概率。试点之后可以同步推行课程，并可以逐步增加新的授课点，直到全部课程实施完毕。步骤6：评估课程。评估是确定项目的优点、价值或重要性的过程［9]。评估通常被认为是课程开发的最后阶段，但其实其应该贯穿整个过程，并且通常是循环和交叉的。这里给出两种主要的教育评估类型：形成性的和总结性的［10]。在项目初期或关键时刻进行形成性评估，以便知晓变化并提供改进机会。总结性评估是对最终实施阶段中产生的结果进行评估。总结性评估有助于判断课程是否成功、针对何种人群，并向利益相关者报告。在准备步骤中应尽早考虑是否进行形成性评估或总结性评估，或两者兼而有之。从以使用为中心的评估要点［11]和研究过程［10]中提取评估的主要步骤：（1）制定明确的方案以使用评估结果；（2）确定如何衡量目标；（3）收集数据；（4）分析数据；（5）通过应用经验教训来使用评估结果。尽管看似违反直觉，但评估的第一步是考虑谁将使用以及如何使用评估结果。简单地说，从未被使用过的评估不值得付出努力。使用方案应包括并说明传播方案（例如，书面报告、演示文稿、讨论部分）以及每个方案的具体受众。此外，使用方案应详细说明根据结果可预期的行动类型。例如，报告是否可以改变、结束、扩展该项目？尽管实际使用情况发生在评估之后，但提前制定明确的使用方案有助于确保评估能够真正地影响课程。评估的目的是改善学习过程本身，丰富学习者和教师的经验，最终，更熟练的医疗人员会使患者和社区受益。下一步是确定如何衡量学习目标。此过程通常被称为评估，包括衡量操作方面的目标以及确定如何收集数据。考虑学习目标：学习者能够解释急性疼痛与慢性疼痛的病理生理学差异。考虑因素包括如何评定目标，例如通过测试或其他的学习者展示形式。当然，评估方式必须更加具体，例如测试是笔试还是使用其他形式、评定的时间、是否会重复评定以及如何界定熟练程度。基于规范的评定可以比较学生之间的表现，以确定相对差异。基于标准的评估会设立可接受表现的最低标准。随着规划工作的完成，接下来的步骤是收集和分析数据。数据收集涉及测试、与学生和教师的访谈、绩效评估以及其他方法［4，10，12]。使用定量数据时，要在所有数据收集完后进行分析。分析事后差异对评估学习者是否可能发生了变化特别有帮助。使用定性数据时，分析是随着数据收集开始的，并且往往存在交叉，以引导后续数据的收集［13]。最后一步是使用评估结果并将经验教训应用到课程中。在使用方案的指导下，这一步骤包括将信息传播给利益相关方，并利用结果改善学习效果，丰富学习经验。评估结果的使用和反馈对于持续改进医学或专业教育至关重要。因此，教育者经常重复评估过程，应用经验教训，然后再评估，不断重复，改进课程。3 结论采用系统研究法开发和评估课程提供了一个教学和学习的设计结构，无论以前的经验如何，所有全科医学教育工作者都可以使用这个设计流程。该流程可用于开发全新的课程，以及修改现有课程。课程开发始于需求评估和制定课程的书面理由陈述，然后确定并优先考虑课程中将包含哪些内容。第3步是明确阐述课程目的并编写便于衡量的目标，保持目的导向能避免教育者添加多余的材料。第4步是通过选择教育策略来关注如何提供课程。第5步，教育者确定在实际情况中实施课程需要哪些资源，然后实际实施课程。最后，教育工作者评估课程并使用评估结果改进课程。我们提出的课程开发流程鼓励全科医学教育工作者系统地贯穿执行课程开发的每一步，而不是采取临时开发法。这样做的话，教育者既可以成为临床学科的专家，也能够知道如何更好地教育学习者。如果有需求的话，结构化的方法有助于确保已经完成的工作可以通过论文和演示的形式进行广泛共享。通过与广大学术界同仁共享课程开发流程、评估结果和教育创新点，全科医学教育者通常可以相互学习彼此的经验，进而充实整个领域。参考文献［1]MERRIAM-WEBSTER. 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文章来源：家庭医学 网址: http://jiatingyixueqk.400nongye.com/lunwen/itemid-9203.shtml

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